Veli için Çocuk Sınav Kaygısı Tarama Formu

A. ÇOCUK BİLGİSİ

Çocuğun adı: ___________________ (anonim mümkün) Sınıf: _____ Veli adı: ___________________ Form Tarihi: __ / __ / 20__ Sınav dönemi: [ ] Henüz değil [ ] LGS hazırlık [ ] YKS hazırlık [ ] Bursluluk (IOKBS) [ ] Genel okul sınavları

B. FİZİKSEL BELİRTİLER (1-5)

• ▸ 1=Hiç / 5=Sürekli
• ▸
• ▸ • Sınav öncesi karın ağrısı: ___
• ▸ • Sınav öncesi baş ağrısı: ___
• ▸ • Bulantı + kusma: ___
• ▸ • Aşırı terleme: ___
• ▸ • Kalp çarpıntı: ___
• ▸ • Uyku problemi (sınav öncesi): ___
• ▸ • Sınav günü sabahı yememe: ___
• ▸ • Sürekli yorgunluk: ___
• ▸
• ▸ TOPLAM: _____ / 40

C. DUYGUSAL BELİRTİLER (1-5)

• ▸ • Sınav öncesi aşırı kaygı: ___
• ▸ • "Başaramayacağım" sürekli: ___
• ▸ • Ümitsizlik: ___
• ▸ • Ağlama nöbeti: ___
• ▸ • Sürekli sinirlilik: ___
• ▸ • Akademik konularda kaçınma: ___
• ▸ • Sürekli karşılaştırma + öz değer düşüklüğü: ___
• ▸
• ▸ TOPLAM: _____ / 35

D. DAVRANIŞ BELİRTİLERİ (1-5)

• ▸ • Çalışmadan kaçınma: ___
• ▸ • Sürekli erteleme: ___
• ▸ • Sosyal izolasyon: ___
• ▸ • Telefon + sosyal medya kaçış: ___
• ▸ • Sınav okuluna gitmeme isteği: ___
• ▸ • Aile içi çatışma artma: ___
• ▸
• ▸ TOPLAM: _____ / 30

E. SINAV ANI (1-5)

• ▸ • Sınav sırasında donma: ___
• ▸ • Bildiği soruyu yanlış cevaplama: ___
• ▸ • Bildiği soruyu boş bırakma: ___
• ▸ • Erken sınavdan çıkma: ___
• ▸ • Sınav sonrası "berbat" şikayeti (gerçekçi olmayan): ___
• ▸
• ▸ TOPLAM: _____ / 25

F. RİSK DEĞERLENDİRME

• ▸ GENEL TOPLAM: _____ / 130
• ▸
• ▸ 🟢 DÜŞÜK (20-40):
• ▸ Normal sınav kaygısı. Aile destek yeterli.
• ▸
• ▸ 🟡 ORTA (41-70):
• ▸ Yönetilebilir. Rehber öğretmen + aile destek.
• ▸
• ▸ 🟠 YÜKSEK (71-100):
• ▸ Profesyonel destek gerekli. Klinik psikolog.
• ▸
• ▸ 🔴 ŞİDDETLİ (100+):
• ▸ Acil profesyonel destek. Çocuk psikiyatristi.
• ▸
• ▸ ⚠️ ACİL SİNYALLER:
• ▸ • İntihar / kendine zarar düşüncesi → HEMEN 112
• ▸ • Ağır depresif belirti
• ▸ • Tamamen okul + aktivite bırakma
• ▸ • Yeme bozukluğu (anoreksi + bulimia)

G. ÖNERİLEN ADIMLAR

• ▸ [ ] Sınav kaygısı atölyesine kayıt
• ▸ [ ] Rehber öğretmen bireysel görüşme
• ▸ [ ] Klinik psikolog (TPD) yönlendirme
• ▸ [ ] Çocuk-ergen psikiyatristi (şiddetli)
• ▸ [ ] Aile içi iletişim revizyon
• ▸ [ ] Ekran + uyku düzeni
• ▸ [ ] Beslenme + egzersiz
• ▸ [ ] Acil: 112

H. KVKK + İMZA

🔒 KVKK md. 6 — özel nitelikli (sağlık + psikolojik). Form kilit altında 5 yıl. Veli: ___________________ İmza: _______ Tarih: __ / __ / 20__ Rehber Öğretmen Görüşü (form paylaşıldıysa): ___________________