Risk Tarama Gizli Anonim Form

A. FORM BİLGİSİ

Bu form TAMAMEN ANONİMDİR — adın sorulmuyor. Amaç: Senin + sınıfın güvenliği için risk tarama. Dürüst cevapların hayat kurtarır. Süre 5 dakika. Sınıf seviyesi: [ ] 5-6 [ ] 7-8 [ ] 9-10 [ ] 11-12

B. AKRAN ZORBALIĞI

• ▸ ⚠️ AKRAN ZORBALIĞINA MARUZ KALIYOR MUSUN?
• ▸
• ▸ [ ] Hiç [ ] Nadiren [ ] Bazen [ ] Sık [ ] Her gün
• ▸
• ▸ TÜRLER (çoklu):
• ▸ [ ] Sözel (alay + hakaret)
• ▸ [ ] Fiziksel (itme + vurma)
• ▸ [ ] Sosyal (dışlama + dedikodu)
• ▸ [ ] Siber (sosyal medya)
• ▸
• ▸ TANIK OLUYOR MUSUN?
• ▸ [ ] Hiç [ ] Nadiren [ ] Bazen [ ] Sık [ ] Her gün
• ▸
• ▸ YARDIM İSTEYEBİLİYOR MUSUN?
• ▸ [ ] Evet kolayca
• ▸ [ ] Bazen
• ▸ [ ] Hayır zor

C. RUH SAĞLIĞI

• ▸ SON 2 HAFTA SENDE:
• ▸
• ▸ Üzgün + ümitsiz: [ ] Hiç [ ] Az [ ] Orta [ ] Çok
• ▸ İlgi kaybı: [ ] Hiç [ ] Az [ ] Orta [ ] Çok
• ▸ Yorgunluk: [ ] Hiç [ ] Az [ ] Orta [ ] Çok
• ▸ Uyku problemi: [ ] Hiç [ ] Az [ ] Orta [ ] Çok
• ▸ Sürekli kaygı: [ ] Hiç [ ] Az [ ] Orta [ ] Çok
• ▸ Konsantrasyon zor: [ ] Hiç [ ] Az [ ] Orta [ ] Çok
• ▸
• ▸ 🚨 ÖNEMLİ:
• ▸ ☐ Kendine zarar vermeyi düşündün mü?
• ▸ ☐ Yaşamaya değer olduğunu sorguladın mı?
• ▸ ☐ İntihar planın oldu mu?
• ▸
• ▸ EĞER EVET → 112 + güvenli yetişkin (HEMEN)

D. AİLE İÇİ DURUM

• ▸ EVDE KENDİNİ NASIL HİSSEDİYORSUN?
• ▸ [ ] Güvende [ ] Çoğunlukla [ ] Bazen [ ] Pek değil [ ] Güvensiz
• ▸
• ▸ AİLE İÇİ:
• ▸ ☐ Fiziksel şiddet (sen + kardeş)
• ▸ ☐ Sözel şiddet sürekli
• ▸ ☐ İhmal (yemek + sağlık + bakım)
• ▸ ☐ Aile içi alkol + madde
• ▸ ☐ Aile üyesi senden korkutuyor
• ▸
• ▸ CİNSEL:
• ▸ ☐ Yetişkin uygunsuz dokunma
• ▸ ☐ Yetişkin uygunsuz konuşma
• ▸ ☐ "Sırrımız olsun" teklif
• ▸ ☐ Online yetişkin yabancı tehlikeli iletişim
• ▸
• ▸ 🚨 EĞER İŞARETLEDİYSEN = HEMEN güvenli yetişkin + 183 + 155

E. MADDE + ALKOL

• ▸ SENİN ya da YAKININ ÇEVRESINDE:
• ▸
• ▸ [ ] Sigara denedim
• ▸ [ ] Alkol denedim (18+ yasal)
• ▸ [ ] Uyuşturucu madde teklif edildi
• ▸ [ ] Yakın arkadaş madde + alkol kullanıyor
• ▸ [ ] Aile üyesi bağımlı
• ▸
• ▸ EĞER VAR → 115 Yeşilay + rehber öğretmen

F. AKADEMİK + GELECEK

• ▸ AKADEMİK:
• ▸ [ ] Okula gelmek istemiyorum
• ▸ [ ] Akademik ümitsizim
• ▸ [ ] Sınav kaygım yüksek
• ▸ [ ] Belirli ders/öğretmenden kaçınıyorum
• ▸
• ▸ GELECEK:
• ▸ [ ] Gelecek hakkında umutsuz
• ▸ [ ] Üniversite/iş baskısı çok
• ▸ [ ] Erken evlilik baskısı
• ▸ [ ] Çalışmak zorundayım (çocuk işçi)

G. AÇIK UÇLU

• ▸ EN ÇOK KAYGILANDIĞIM ŞEY:
• ▸ ___________________
• ▸
• ▸ YARDIM İSTEDİĞİM KONU:
• ▸ ___________________
• ▸
• ▸ REHBER ÖĞRETMENDEN BEKLEDİĞİM:
• ▸ ___________________

H. SONRAKİ ADIM

☐ Adı vermek isteyen öğrenci adını ekleyebilir (gönüllü): ___________________ 🔒 Bu form anonim toplam istatistik için kullanılır. Ad verilirse REHBER ÖĞRETMEN BİREYSEL DESTEK için iletişim kurar. 🚨 ACIL DURUM = 112 + 183 + 155 (formu beklemeden) KATILIMIN İÇİN TEŞEKKÜRLER 💚