Davranış Müdahale + Pozitif Disiplin Plan Formu

A. ÖĞRENCİ BİLGİLERİ

Adı Soyadı: ___________________ Sınıf: _____ Doğum Tarihi: __ / __ / 20__ Formu Dolduran: ___________________ Gözlem Süresi: ___ hafta Tarih: __ / __ / 20__

B. HEDEF DAVRANIŞ TANIMI

• ▸ Spesifik olumsuz davranış (gözlemlenebilir + ölçülebilir):
• ▸ ___________________
• ▸
• ▸ Örnek: "Sınıfta her gün ortalama 5 kez sıra arkadaşıyla yüksek sesle konuşur"
• ▸
• ▸ Sıklık: ___ kez/gün
• ▸ Süre: ___ dakika ortalama
• ▸ Yoğunluk: [ ] Hafif [ ] Orta [ ] Şiddetli

C. ABC MODELİ ANALİZİ (Antecedent + Behavior + Consequence)

• ▸ 🔵 A — ÖNCESİ (Antecedent):
• ▸ Davranıştan hemen önce ne oldu?
• ▸ ___________________
• ▸
• ▸ Örnek: "Öğretmen yeni konuya geçtiğinde", "Akademik zorluk anında", "Akran provokasyonu"
• ▸
• ▸ 🔴 B — DAVRANIŞ (Behavior):
• ▸ Spesifik gözlemlenen davranış:
• ▸ ___________________
• ▸
• ▸ 🟢 C — SONRASI (Consequence):
• ▸ Davranıştan sonra ne oldu?
• ▸ ___________________
• ▸
• ▸ Örnek: "Öğretmen ilgi gösterdi", "Sınıf güldü", "Görev ertelendi"
• ▸
• ▸ 🎯 OLASI İŞLEV:
• ▸ [ ] İlgi alma
• ▸ [ ] Görevden kaçınma
• ▸ [ ] Somut ödül
• ▸ [ ] Duyusal uyaran
• ▸ [ ] Diğer: ___________________

D. POZİTİF DAVRANIŞ DESTEK (PBS) PLAN

• ▸ 🎯 HEDEFLENEN POZİTİF DAVRANIŞ (yerine ne istiyoruz):
• ▸ ___________________
• ▸
• ▸ Örnek: "Söz hakkı isteyerek katılım (parmak)"
• ▸
• ▸ 🌿 ÖNLEYİCİ STRATEJİLER (A — Antecedent değişiklik):
• ▸ 1. ___________________
• ▸ 2. ___________________
• ▸ 3. ___________________
• ▸
• ▸ ✅ ÖĞRETİM (B — Davranış öğretme):
• ▸ 1. ___________________
• ▸ 2. ___________________
• ▸
• ▸ 🎁 PEKİŞTİRME (C — Olumlu sonuç):
• ▸ 1. ___________________
• ▸ 2. ___________________
• ▸ 3. ___________________

E. OLUMSUZ DAVRANIŞA YANIT

• ▸ OLUMSUZ DAVRANIŞ TEKRAR EDERSE:
• ▸
• ▸ 1. Hatırlatma (sözel + sakin)
• ▸ 2. Yeniden yönlendirme
• ▸ 3. Mola (time-out — sınıf içi sessiz alan)
• ▸ 4. Konuşma (rehber öğretmen)
• ▸ 5. Veli görüşme
• ▸ 6. RAM yönlendirme (tekrarlayan + şiddetli)
• ▸
• ▸ NE YAPILMAYACAK:
• ▸ ❌ Fiziksel ceza (YASAK + suç)
• ▸ ❌ Aşağılama + alay
• ▸ ❌ Akran önünde utandırma
• ▸ ❌ Sınıf dışı atma (uzun süreli)
• ▸ ❌ Tehdit + bağırma

F. EKİP + İŞ BİRLİĞİ

• ▸ Sınıf öğretmeni: Günlük uygulama + kayıt
• ▸ Branş öğretmenleri: Tutarlı yaklaşım
• ▸ Rehber öğretmen: Haftalık takip + destek
• ▸ Veli: Ev tutarlılık + iş birliği
• ▸ RAM (gerekirse): Klinik değerlendirme
• ▸
• ▸ KVKK kapsamında bilgi paylaşımı sadece ilgili kişiler.

G. TAKİP + DEĞERLENDİRME

• ▸ BAŞLANGIÇ ÖLÇÜM (baseline):
• ▸ Sıklık: ___ kez/gün
• ▸ Süre: ___ dk
• ▸ Tarih: __ / __ / 20__
• ▸
• ▸ 1 AY SONRA:
• ▸ Sıklık: ___ kez/gün
• ▸ Süre: ___ dk
• ▸ Tarih: __ / __ / 20__
• ▸ Değişim: [ ] İyileşme [ ] Sabit [ ] Kötüleşme
• ▸
• ▸ 3 AY SONRA:
• ▸ Sıklık: ___ kez/gün
• ▸ Süre: ___ dk
• ▸ Tarih: __ / __ / 20__
• ▸ Değişim: [ ] İyileşme [ ] Sabit [ ] Kötüleşme
• ▸
• ▸ Hedef gerçekleşme: ___ %
• ▸ Plan devam / revizyon / kapanış: ___________________

H. İMZA

Sınıf Öğretmeni: ___________________ İmza: _______ Rehber Öğretmen: ___________________ İmza: _______ Veli Bilgilendirildi (tarih): __ / __ / 20__