Bireysel Öğrenci Aylık Akademik Takip Formu

A. ÖĞRENCİ BİLGİSİ

Adı Soyadı: ___________________ Sınıf: _____ Numara: _____ Öğrenci no: ___________________ Doğum tarihi: __ / __ / 20__ Veli: ___________________ Tel: ___ Ay: [Ay 20__] Dolduran: ___________________ (sınıf öğretmeni / branş) Doldurma tarihi: __ / __ / 20__

B. AKADEMİK BU AY

• ▸ 📚 BU AY DERSLER:
• ▸
• ▸ TÜRKÇE:
• ▸ • Sınav notu: ___
• ▸ • Sınıf ort: ___
• ▸ • Karşılaştırma: [ ] Yüksek [ ] Orta [ ] Düşük
• ▸ • Ödev: %___ tamamlama
• ▸ • Sınıf katılım: [ ] Aktif [ ] Pasif
• ▸
• ▸ MATEMATİK:
• ▸ • Sınav: ___ | Ort: ___ | [Y/O/D] | Ödev: %___ | Katılım
• ▸
• ▸ FEN:
• ▸ • ___
• ▸
• ▸ SOSYAL:
• ▸ • ___
• ▸
• ▸ İNGİLİZCE:
• ▸ • ___
• ▸
• ▸ DİN KÜLTÜRÜ:
• ▸ • ___
• ▸
• ▸ BEDEN/GÖRSEL/MÜZİK:
• ▸ • ___
• ▸
• ▸ 📊 GENEL TREND:
• ▸
• ▸ [ ] Yükseliyor (+1+ puan)
• ▸ [ ] Stabil
• ▸ [ ] Düşüyor (-1+ puan)
• ▸ [ ] Sürekli düşük (müdahale şart)
• ▸
• ▸ 📚 EN GÜÇLÜ DERS: ___
• ▸ 📚 EN ZAYIF DERS: ___
• ▸
• ▸ 🎯 BU AY BAŞARI:
• ▸ ___________________
• ▸
• ▸ ⚠️ AKADEMIK ENDIŞE:
• ▸ ___________________

C. SOSYAL + DUYGUSAL

• ▸ 👥 SOSYAL:
• ▸
• ▸ AKRAN İLİŞKİ:
• ▸ [ ] Çok arkadaş
• ▸ [ ] Yeterli
• ▸ [ ] Az
• ▸ [ ] Yalnız
• ▸
• ▸ AKRAN ZORBALIK:
• ▸ [ ] YOK
• ▸ [ ] Mağdur şüphesi
• ▸ [ ] Yapma şüphesi
• ▸ [ ] Tanık
• ▸
• ▸ SINIF KATILIMI:
• ▸ [ ] Aktif liderlik
• ▸ [ ] Düzenli katılım
• ▸ [ ] Pasif
• ▸ [ ] Bozucu
• ▸
• ▸ ETKİNLİK KATILIM:
• ▸ [ ] Yüksek (gönüllü)
• ▸ [ ] Orta
• ▸ [ ] Düşük
• ▸
• ▸ 🧠 DUYGUSAL:
• ▸
• ▸ GENEL RUH HALİ:
• ▸ [ ] Mutlu + dengeli
• ▸ [ ] Bazen değişken
• ▸ [ ] Sık üzgün/kaygılı
• ▸ [ ] Sürekli stres
• ▸
• ▸ SİNYALLER:
• ▸ [ ] Sınav kaygısı
• ▸ [ ] Sosyal kaygı
• ▸ [ ] Depresif belirti
• ▸ [ ] Uyku şikayet
• ▸ [ ] Yemek şikayet
• ▸ [ ] Aile içi gerginlik
• ▸ [ ] Kayıp/yas (1 yıl)
• ▸ [ ] Kendine zarar şüphesi
• ▸
• ▸ GÖZLEM:
• ▸ ___________________
• ▸ ___________________

D. DAVRANIŞ + DİSİPLİN

• ▸ 🚦 DAVRANIŞ:
• ▸
• ▸ GENEL UYUM:
• ▸ [ ] Mükemmel (rol model)
• ▸ [ ] İyi
• ▸ [ ] Orta
• ▸ [ ] Zayıf (müdahale gerekli)
• ▸ [ ] Disiplin sorunu
• ▸
• ▸ BU AY OLAY:
• ▸
• ▸ ☐ Geç kalma: ___ kez
• ▸ ☐ Devamsızlık: ___ gün (özürlü/özürsüz)
• ▸ ☐ Ödev yapmama: ___ kez
• ▸ ☐ Sınıf bozma: ___ kez
• ▸ ☐ Akran çatışma: ___ kez
• ▸ ☐ Telefon kuralı ihlali: ___
• ▸ ☐ Üniforma ihlal: ___
• ▸ ☐ Sözlü uyarı: ___ kez
• ▸ ☐ Yazılı uyarı: ___
• ▸ ☐ Disiplin kurulu: ___
• ▸
• ▸ POZITIF:
• ▸ ☐ Takdir: ___
• ▸ ☐ Akran yardım: ___
• ▸ ☐ Sosyal sorumluluk: ___
• ▸ ☐ Liderlik: ___

E. FİZİKSEL + SAĞLIK

• ▸ 🏥 SAĞLIK:
• ▸
• ▸ GENEL SAĞLIK:
• ▸ [ ] İyi
• ▸ [ ] Orta (sık şikayet)
• ▸ [ ] Kronik durum takip
• ▸
• ▸ ŞİKAYETLER:
• ▸ [ ] Baş ağrısı sık
• ▸ [ ] Mide şikayet
• ▸ [ ] Yorgunluk
• ▸ [ ] Görme + işitme
• ▸ [ ] Üst solunum (mevsim)
• ▸ [ ] Beslenme şikayet
• ▸ [ ] Uyku şikayet
• ▸
• ▸ HEMŞIRE SEVKİ: ___ kez
• ▸ ACİL: ___ kez
• ▸
• ▸ BEDEN EĞİTİMİ:
• ▸ [ ] Aktif
• ▸ [ ] Orta
• ▸ [ ] Katılmıyor (sebep: ___)
• ▸
• ▸ FIZIKSEL UYGUNLUK:
• ▸ [ ] İyi
• ▸ [ ] Orta
• ▸ [ ] Düşük (özendir)

F. AİLE + ÇEVRE

• ▸ 🏠 AİLE DURUM:
• ▸
• ▸ AİLE DEĞIŞIM (bu ay):
• ▸ [ ] YOK
• ▸ [ ] Yer değiştirme
• ▸ [ ] Aile içi sorun
• ▸ [ ] Ekonomik kriz
• ▸ [ ] Hastalık (aile)
• ▸ [ ] Kayıp + yas
• ▸ [ ] Boşanma süreç
• ▸ [ ] Mülteci durum
• ▸ [ ] Diğer: ___________________
• ▸
• ▸ AİLE İLETIŞIM:
• ▸ [ ] Düzenli
• ▸ [ ] Bazen
• ▸ [ ] Az
• ▸ [ ] YOK (sorunlu)
• ▸
• ▸ VELI TOPLANTI:
• ▸ [ ] Katıldı
• ▸ [ ] Katılmadı
• ▸ [ ] Telefon görüşme
• ▸
• ▸ BU AY AİLE İLE GÖRÜŞME:
• ▸
• ▸ Tarih: __ / __
• ▸ Konu: ___________________
• ▸ Sonuç: ___________________

G. MÜDAHALE + AKSIYON

• ▸ 🎯 BU AY MÜDAHALELER:
• ▸
• ▸ AKADEMIK:
• ▸ [ ] Sınıf içi destek
• ▸ [ ] Bireysel ek ders
• ▸ [ ] Akran çalışma
• ▸ [ ] Ödev uyarlama
• ▸ [ ] Aile destek talep
• ▸ [ ] BEP başlangıç
• ▸
• ▸ SOSYAL:
• ▸ [ ] Akran arabuluculuk
• ▸ [ ] Grup çalışma
• ▸ [ ] Sosyal beceri
• ▸ [ ] Rehberlik bireysel
• ▸
• ▸ DUYGUSAL:
• ▸ [ ] Rehberlik sevki
• ▸ [ ] Aile görüşme
• ▸ [ ] Uzman yönlendirme
• ▸ [ ] 112 + 183 referans
• ▸ [ ] ÇKK 5395 bildirim
• ▸
• ▸ DAVRANIŞ:
• ▸ [ ] Sınıf disiplin kurulu
• ▸ [ ] Davranış sözleşmesi
• ▸ [ ] Aile + rehberlik üçlü
• ▸ [ ] Restoratif müdahale
• ▸
• ▸ SAĞLIK:
• ▸ [ ] Hemşire sevk
• ▸ [ ] Aile bilgilendirme
• ▸ [ ] Uzman yönlendirme

H. SONRAKİ AY PLAN

• ▸ 📅 SONRAKİ AY:
• ▸
• ▸ ÖNCELİK 1:
• ▸ ___________________
• ▸
• ▸ ÖNCELİK 2:
• ▸ ___________________
• ▸
• ▸ ÖNCELİK 3:
• ▸ ___________________
• ▸
• ▸ DEVAM EDEN:
• ▸ ___________________
• ▸
• ▸ BAŞLATILACAK:
• ▸ ___________________
• ▸
• ▸ AİLE İŞ BİRLİĞİ:
• ▸ ___________________
• ▸
• ▸ REHBERLIK + UZMAN:
• ▸ ___________________
• ▸
• ▸ 🚨 ACIL DURUM:
• ▸
• ▸ [ ] YOK
• ▸ [ ] VAR — açıkla:
• ▸ ___________________
• ▸
• ▸ 🔒 KVKK + KULLANIM:
• ▸
• ▸ • md. 6 (özel nitelikli)
• ▸ • Sadece sınıf öğretmeni + rehber + müdür yardımcısı + aile
• ▸ • Dosya kilitli
• ▸ • 1 yıl saklama
• ▸
• ▸ İMZA:
• ▸
• ▸ Sınıf öğretmeni: ___________________ İmza: _______
• ▸ Tarih: __ / __ / 20__